CHC2017]熊长明:急肺栓塞的心电图特征——全面总

时间:2019-09-05

  ➤经溶栓或抗凝治疗后,如果出现下列心电图变化,往往提示病情缓解或肺动脉栓塞开通。

  2017年8月10日,在中国心脏大会(CHC 2017)上,中国医学科学、北京阜外心血管病医院熊长明教授以“急性肺栓塞心电图特征及其意义”为题作了精彩报告。

  ➤在急性大块肺栓塞伴休克患者,可出现ST段梗死样抬高,如果发生在右胸导联可掩盖急性肺栓塞时Tv1-v3倒置

  ➤V1-V3(V4)导联T波倒置加深,其机制不明,可能是心肌的复极记忆现象,这种T波倒置加深不是病情恶化,而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映

  ➤T波倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。

  1935年,McGinn和White首先报道了肺栓塞的心电图SI QIII TIII图形。急性肺栓塞心电图的各种表现发生率分别为:异常心电图70%,ST-T改变50%,窦性心动过速44%,胸前导联T波倒置23%,SI QIII TIII 19%,电轴右偏16%,右束支传导阻滞9%,肺型P波9%,房颤或房扑8%。

  ➤两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度,急性肺栓塞为Tv2>Tv3>Tv4,而急性前壁心肌梗死则相反,为Tv2<Tv3<Tv4

  ➤发生时间:急性肺栓塞后1-2小时出现,24小时内最多见,常有动态演变,随病情好转T波倒置先加深、再变浅至正常

  ➤鉴别:胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心梗鉴别,结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别

  ➤III导联T波出现倒置,如与V1同时出现意义更大。Kosuge等研究表明,III导联和V1导联同时出现T波倒置,88%是急性肺栓塞,1%是急性冠脉综合征,诊断急性肺栓塞敏感性88%、特异性99%。

  ➤多数急性肺栓塞具有特征性心电图改变——识别蛛丝马迹,需要医生慧眼洞察秋毫

  心电图正常变异可见SI QIII TIII,无动态演变,无任何临床症状,心率不快。

  ➤导联顺序:依次Tv1→ Tv2→Tv3→Tv4,治疗后病情好转,恢复顺序为Tv4→ Tv3→Tv2→Tv1,溶栓后T波倒置在1-7天达到高峰(可能的机制为心肌复记忆),11-49天逐渐恢复正常

  ➤急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死的鉴别应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变

  Daniel建立了一个可以快速完成的急性肺栓塞心电图评分系统,>10分提示严重肺动脉高压;≥3分,诊断肺栓塞敏感性70%、特异性59%;≥6分,诊断肺栓塞敏感性40%、特异性90%。对于怀疑急性肺栓塞的患者,评分越高意义越大,较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断由较大意义。

  ➤急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低;若出现Q波,常是3个导联同时出现病理性Q波,很少单一出现在III导联。

  图2 男性,49岁,急性肺栓塞,SI QIII,倒置Tv2>Tv3>Tv4,V2-V5导联ST段压低,肺型P波,不完全性右束支阻滞,窦性心动过缓

  ➤TIII及Tv1-v3倒置往往在发病1-2小时后按一定的顺序相继出现,依次为Tv1→Tv2→Tv3→Tv4,倒置的深度Tv1>Tv2>Tv3>Tv4;经适当的治疗,随病情好转,上述导联倒置T波恢复的顺序则相反

  ➤I导联新出现S波,由宽浅变为窄深,73%的急性肺栓塞患者I、aVL导联S波深度>1.5mm

  ➤出现时间:SI QIII TIII出现较早,但晚于右胸导联T波改变,早于右束支阻滞,其特征性表现为一过性,持续时间短,常在发病后14天消失

  ➤III导联新出现Q波,aVF导联亦可见Q波,常呈QR、qR,Q波一般达不到病理性Q波的标准,即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波,Q波不会出现于II导联和其他导联(有别于下壁心梗)

  ➤急性肺栓塞时,Q波常局限在III导联,最多波及到aVF导联,很少波及到II导联,且Q波常常达不到病理性Q波的标准。

  ➤形态改变:ST段压低多见,多为轻度压低,可作为心肌缺血及预后较差的指标;严重者出现ST段抬高,但抬高幅度较少超过0.1mV,多与SI QIII TIII并存

  ➤aVR导联R波增高,幅度>3mm提示预后不良,aVR导联除了能够较准确地反映肺动脉压力的高低,还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助

  图4 女性,58岁,气短、心悸来看门诊,医生未予重视,患者回家,上为门诊心电图

  ➤急性肺栓塞可见Tv1-3与III导联T波同时倒置,而急性前壁心肌梗死少见

  由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累,因此窦性心动过速和房性心律失常常见。

  ➤TIII、QIII的变化呈双向性,当肺栓塞后早期(发病后数小时-3天内)溶栓者,溶栓后QIII进行性加深增宽、TIII倒置进行性加深;肺栓塞发病1周后溶栓者,溶栓后QIII明显缩小、TIII由倒置很快变直立

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